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Resposta as Ações para o Alcance das Metas 90/90/90 e Zero Discriminação

RESPOSTA AS AÇÕES PARA O ALCANCE DAS METAS 90/90/90 E ZERO DISCRIMINAÇÃO

 

          Em alusivo ao dia 1º de dezembro, Dia Mundial de Luta contra a AIDS, em de 2015, Prefeitos e/ou Secretários de Saúde dos 15 municípios prioritários (Porto Alegre, Canoas, Alvorada, Viamão, Gravataí, Cachoeirinha, Guaíba, Sapucaia do Sul , Esteio, Novo Hamburgo, São Leopoldo, Santana do Livramento, Uruguaiana, Rio Grande e Caxias do Sul) da Cooperação Interfederativa (CI) do estado do RS, ao assinarem a declaração de Paris, confirmaram o empenho em acelerar a resposta para acabar com a epidemia de Aids a partir de uma série de compromissos. Entre as ações está o alcance das metas 90-90-90 da UNAIDS, o que significa ter: 90% das pessoas vivendo com HIV sabendo que têm o vírus; 90% dessas recebendo tratamento antirretroviral; e 90% das pessoas em tratamento antirretroviral tendo carga viral indetectável, até 2020, preservando sua saúde e reduzindo o risco de transmissão do HIV. Acelerar a resposta à AIDS nas cidades também permite encorajar a criação de novos programas capazes de abrir caminho para que as cidades busquem outros desafios na saúde pública, incluindo as questões referentes à tuberculose, saúde sexual e reprodutiva, saúde materna e da criança, violência de gênero e outras doenças. A CI objetivando dar resposta ao cumprimento das metas destaca três eixos de atuação, a implantação e implementação da Linha de Cuidado (LC) para as Pessoas Vivendo com HIV/Aids (PVHA) e duas ferramentas de gestão: Sistema de Monitoramento Clínico (SIMC) e Cascata do Cuidado Continuo às PVHA. A LC das PVHA procura a reorganização da rede de atenção à saúde (RAS), definindo o papel de cada nível de atenção, articulando o cuidado compartilhado entre Atenção Básica (AB) e Serviço de Atendimento Especializado (SAE), de forma a garantir o cuidado integral ao usuário.
Uma etapa importante na implantação e implementação da LC é a educação permanente nos municípios, que traz para discussão a necessidade de mudança nos processos de trabalho de equipes de saúde. A importância da troca de saberes, do pensar no território o fluxo e acesso oportuno na sua rede de serviços, respeitando as particularidades de cada município se fazem necessárias para efetivação da LC. Pensando nesta lógica, o estado e os 15 municípios prioritários construindo diversas possibilidades em diferentes áreas de formação da saúde, a fim de garantir a implementação da LC às PVHA. No plano de trabalho da CI fica explícito a importância desse tema, podendo ser vista em todas as prioridades do planejamento da Cooperação. Quanto a implantação e implementação da LC, constatou-se que entre os 15 municípios prioritários da CI, 100% dos municípios executam o teste rápido desde suas unidades com aconselhamento para a redução de risco e vulnerabilidade, promoção de práticas sexuais seguras, primeira consulta com enfermeiro e/ou médico e após encaminhando ao SAE desses territórios, ressalta-se que 40% dos municípios estão trabalhando na lógica do cuidado compartilhado entre o SAE e AB. De acordo com a resolução CIB/RS 235/2014, a AB também está a frente de outros processos preconizados pela LC, tais como o desenvolvimento de ações de vigilância através prevenção e controle de IST/AIDS e Hepatites Virais voltadas para o cuidado da saúde da mulher, da criança e adolescente, do adulto, homem e do idoso; a implementação da testagem rápida do HIV/AIDS/Hepatites Virais e Sífilis como rotina nos serviços de saúde para toda a população; desenvolvimento de ações para populações vulneráveis como população privada de liberdade, quilombolas, população de rua, indígena, profissionais do sexo, HSH, LGBT; ampliação da cobertura vacinal contra Hepatite B e HPV; diagnóstico e tratamento dos casos positivos de Sífilis na Atenção Básica e outras ações articuladas entre escola e serviço de saúde. Outras ações estão sendo articuladas e realizadas através da CI, a fim de potencializar a rede de cuidado às PVHA, como: a implantação dos comitês de transmissão vertical, que tem por objetivo investigar e propor medidas para redução dos casos de transmissão vertical do HIV, sífilis e hepatites B e C, visando a qualificação da vigilância, assistência e da gestão (BRASIL, 2014). Após estudo epidemiológico realizado pela coordenação estadual, apontou-se a necessidade de implantação de tais comitês. Atualmente, temos implantados os comitês de transmissão vertical em 11 municípios (Porto Alegre, Canoas, Gravataí, Guaíba, Sapucaia do Sul , Esteio, São Leopoldo, Santana do Livramento, Uruguaiana, Rio Grande e Caxias do Sul). Outra resposta a epidemia que vem sendo encarada como prioridade pela CI, é a estratégia de Prevenção Combinada. Durante anos a única estratégia de prevenção utilizada foi o preservativo masculino, mas devido ao quadro epidêmico que enfrentamos, outras estratégias devem ser buscadas além dos preservativos. São necessárias práticas combinadas para o enfrentamento do HIV/Aids em nosso estado.
A Prevenção Combinada é um conjunto de medidas e estratégias comportamentais e biomédicas auxiliares na prevenção da infecção pelo HIV, são elas, conforme São Paulo (2016): a testagem do HIV (através do teste rápido, fluido oral), testagem de sífilis (através do teste rápido), preservativo masculino, preservativo feminino, gel lubrificante, Profilaxia pré
exposição – PREP, Profilaxia pós exposição – PEP, redução de danos, circuncisão, estratégias de diagnóstico e tratamento de outras IST, tratamento como prevenção, práticas de menores riscos fazem parte das estratégias da prevenção combinada. A estratégia de prevenção mais antiga e que deve ser associada a outro método de prevenção é o preservativo, pois é o único que protege contra IST. Sabe-se que há necessidade de ampliação do acesso a toda a população, principalmente para as populações mais vulneráveis. Em parceria com as coordenações de AB e DST/Aids, está sendo construído uma nota técnica que orienta sobre a disponibilização dos insumos de prevenção: preservativo masculino e feminino, assim como o gel lubrificante, em livre demanda, sem a necessidade de apresentação de documentos para retirada dos mesmos. Essa NT também aborda a importância da disponibilização em locais de fácil acesso incluindo os espaços de sociabilidade, não ficando restrito aos serviços de saúde. No decorrer de 2016, foram disponibilizados 24.458.400 preservativos masculino. A camisinha feminina, vem sendo uma das estratégias adotadas pelo estado desde 2014 pratica que vem sendo trabalhada em especial nas consultas de pré natal, permitindo que a mulher tenha maior autonomia durante a negociação do preservativo. Durante o ano de 2015 foram disponibilizados 960.000 camisinhas feminina. Quando comparado sua distribuição ao preservativo masculino, registra-se a necessária de maiores discussões sobre o uso, tabu e disponibilização do insumo. A Profilaxia Pós Exposição (PEP), é uma tecnologia biomédica de prevenção combinada, que consiste no tratamento de urgência do uso de antirretrovirais nas primeiras duas horas e no máximo 72 horas após relações sexuais sem preservativos (consentida ou não), ou quando houver rompimento ou deslizamento do mesmo, além da exposição ocupacional. Nos 15 municípios da CI, a implantação da PEP está sendo realizada nos três níveis de gestão: AB, SAE e Serviços de Saúde 24 horas, tendo cada ente seu papel definido de acordo com os fluxos construídos pelos próprios serviços. Uma das pesquisas que está sendo realizada através da CI, é sobre o estudo da Profilaxia Pré- Exposição (PrEp), que tem o sítio de estudo o Centro de Testagem e Aconselhamento do Sanatório Partenon, tendo como público-alvo travestis e mulheres transsexuais e homens que fazem sexo com homens (HSH). Este estudo tem previsão de encerramento maio/2017.
A testagem rápida do HIV e sífilis é uma estratégia de prevenção que vem sendo implementada no estado do RS desde 2012. Hoje a cobertura da testagem rápida é de 100% nos 15 municípios prioritários sendo realizada em diversos pontos da rede: Atenção Básica, CAPS,
CAPS AD, Consultório na Rua e serviços 24 horas, havendo necessidade de ampliação de acesso a livre demanda a fim de que possamos ampliar o diagnóstico precoce e iniciar o tratamento do HIV em caso de sorologia positiva. Os testes rápidos ou fluido oral, são outros insumos que não oneram custos aos municípios, pois é enviado pelo Ministério da Saúde (MS) aos municípios do país e, que podem atender populações chave que podem ser estratégico. O MS vem trabalhando na lógica do “diagnosticar e tratar” como forma de prevenção, com o propósito de diminuir a carga de vírus circulante, aumentando a qualidade de vida do indivíduo HIV positivo e consequentemente diminuindo a transmissão do vírus para outras pessoas. O Sistema de Monitoramento Clínico das Pessoas Vivendo com HIV/Aids (SIMC), tem como finalidade a qualificação do atendimento às pessoas que vivem com HIV/Aids. Esse sistema permite aos municípios acompanhar o GAP de tratamento, pessoas que foram diagnosticadas e por algum motivo não entraram em tratamento, possibilita colocar as pessoas em terapia antirretroviral (TARV) objetivando impactar na diminuição da carga viral e consequentemente melhoria da sua condição de saúde. Outro parâmetro apresentado pelo sistema são as pessoas em abandono de tratamento, o que tem se tornado um desafio aos serviços de saúde, necessitando institucionalizar o trabalho de adesão ao tratamento e vínculo do usuário ao serviço. Essa realidade fez com que os serviços fortalecessem suas ações de educação nas temáticas de prevenção, aconselhamento e adesão, assim como firmar parcerias com as unidades de saúde através dos agentes comunitários e redutores de danos, para auxiliarem no retorno dos pacientes em abandono de tratamento. Outras frentes estão sendo trabalhadas nos serviços de saúde como a importância das consultas de farmácia, enfermagem, assistência social, psicologia e nutricionista, a fim de fortalecer o usuário para uma boa adesão. O SIMC, também permite identificar as PVHA que entraram em tratamento, foram a óbito, recusaram o tratamento, não foram localizadas, pessoas que não autorizaram a abordagem consentida, criança exposta, pacientes que tiveram transferência, e pessoas com diagnóstico com HIV (-). Abaixo, pode-se observar o relatório emitido em 17/11/2016, dos 15 municípios prioritários da CI e o dado total do SIMC no estado do RS.

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          Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/Departamento de DST, AIDS e HV – SES / RS, 2016

Através da análise da tabela acima, podemos dizer que 64% dos municípios prioritários da CI, compõem o GAP do estado. A capital Porto Alegre, concentra 55% do GAP entre os 15 municípios da CI. A qualificação dos serviços através da utilização desta ferramenta auxiliará a vinculação dos usuários ao acompanhamento, tratamento e monitoramento dos casos permitindo maior aproximação da meta 90% em TARV. E por fim, a “Cascata” do cuidado contínuo das PVHA serve para elucidar o contexto epidemiológico e caracterizar o cuidado dos indivíduos com HIV/AIDS na rede de serviço. É possível identificar com a cascata de PVHA, a estimativa de pessoas diagnosticadas e vinculadas, retidas no serviço, em tratamento antirretrovirais (TARV) e com carga viral indetectável. A análise desta cascata contribui, segundo Nosyk et al (2014) para nortear os esforços necessários a fim de otimizar os efeitos das intervenções e implementar ações para conter o avanço da epidemia. Essa ferramenta também tem o intuito de auxiliar nas discussões dos processos de trabalho dos serviços de saúde dos municípios. Para a construção da cascata de PVHA é necessária a análise e o cruzamento de quatro bancos de dados: Sistema de Informação Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL), Sistema de Notificação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). Em 2016, houve a construção da cascata do estado RS, conforme segue abaixo:

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             Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Casos registrados no SISCEL, SINAN, SIM e SICLOM até 31/12/2015

A primeira coluna mostra uma estimativa de pessoas vivendo com HIV/Aids no estado do RS. Para chegar ao cálculo desta estimativa foi utilizado o Estudo Sentinela Parturiente realizada em 2008 pelo Ministério da Saúde, que revelou uma prevalência de Aids de 0,8% para região Sul do país. A prevalência apresentada foi estimada para uma população total de 11.247.972 habitantes do RS, segundo IBGE, 2015. A segunda coluna traz a leitura do número de pessoas diagnosticadas com HIV/Aids. Para o cálculo desta foi necessário o cruzamento dos bancos de dados SINAN, SISCEL, SIM e SICLOM. O período para análise representa uma série histórica desde o início da epidemia 1980 até o ano 2015, fazendo a exclusão de casos de óbitos registrados no SIM. A terceira coluna é o número de PVHA vinculados a algum serviço de saúde, o que significa que esses usuários realizaram ao menos um exame de carga viral ou um exame de contagem de células CD4, dados extraídos do SISCEL, ou que retiraram ao menos uma medicação antirretroviral no último ano. A quarta coluna apresenta o número de usuários retidos no serviço. Esses usuários realizaram ao menos dois exames de carga viral, ou dois exames de contagem de células CD4, dados extraídos do SISCEL, ou que retiraram nos últimos cem dias uma medicação antirretroviral no último ano. A quinta coluna registra o número de PVHA que estão em terapia antirretroviral (TARV) que retiraram nos últimos cem dias uma medicação antirretroviral no último ano, dado extraído do SICLOM. A sexta e última coluna resulta de pessoas, que retiraram nos últimos cem dias a medicação antirretroviral e, que estão com a carga viral indetectável (inferior a 50 cópias /ml de sangue) no último exame de carga viral no ano investigado. O gráfico da cascata de PVHA apresenta uma estimativa de 89.889 pessoas infectadas pelo HIV. O número total de indivíduos diagnosticados para o vírus HIV foi de 75.297, representando 84% das PVHA . A terceira coluna apresenta 69.502 PVHA e, vinculadas aos serviços de saúde, representando 77% da população diagnosticada. Na quarta coluna observa-se que 65% (58.585) de PVHA estão retidas nos serviços no período analisado. Ainda em relação à Figura 1, em torno de 54% (48.134) dos indivíduos estão em TARV. Os usuários com carga viral indetectável consistem em 48% (42.789) de todas as pessoas com HIV.
A primeira coluna mostra-se frágil, pois o dado utilizado para sua construção refere a estimativa de prevalência para região sul do país. Melhores estimativas seriam possíveis se agregadas a informações obtidas em estudos de prevalência na população geral do Estado. As colunas intermediarias (diagnosticados, vinculados e retidos) relacionam-se com a rede de saúde, o processo de atenção às PVHA. Em relação a coluna representada pelos retidos em TARV (5ª coluna), podemos inferir que o impacto das modificações incorporadas às diretrizes de tratamento das PVHA com a estratégia de diagnosticar e tratar, independente do CD4, reduz doenças associadas à aids e a mortalidade, diminui a carga viral circulante e, também considera-se, que o tratamento de primeira linha tem um menor custo financeiro quando comparado aos esquemas de segunda e terceira linha. A última coluna, assim como as intermediárias, refletem a efetividade do sistema de saúde, e de sua equipe na capacidade e competência em vincular, reter e promover a adesão aos serviços e à terapia antirretroviral, o que remete a grandes esforços para garantir a retenção das pessoas, que estão em tratamento de antirretroviral calcado na adesão e no monitoramento da carga viral. A Cascata Estadual foi encaminhada aos municípios para análise, visto que a cascata dos municípios está sendo finalizada. Para atingir o primeiro 90, correspondente as metas 90/90/90 e zero discriminação, os municípios têm intensificado as ações de testagem rápida de HIV (por punção ou fluido oral), sífilis, hepatites B e C na AB, ações comunitárias, CAPS, Centros POP, assentamentos, moradores em situação de rua, sistema prisional, caminhoneiros, locais de prostituição, parcerias com países de fronteira, dentre outros. A implantação da busca ativa através da abordagem consentida, como rotina no processo do serviço, está sendo empregada gradativamente nos municípios e ainda requer maiores discussões. Para o alcance da meta zero discriminação, 93% dos municípios prioritários, relatam que realizaram ao menos uma ação sendo a grande maioria realizada em escolas, universidades e órgãos parceiros, entretanto é notável a necessidade desta temática estar introduzida no cotidiano das equipes de saúde, a fim de possibilitar o acesso e atendimento de qualidade para as populações vulneráveis por meio de intervenções e ações que promovam a diversidade sexual e de gênero no contexto de saúde pública.

figura-1-cascata

          A cascata do RS 2015, que mensura o alcance das metas 90/90/90 foi construída em setembro de 2016 e apresenta-se abaixo:

          As três colunas apresentadas acima, estão diretamente ligadas a primeira coluna da cascata (Figura1), que está calculada com a estimativa de 0,8% para a região sul do país. De acordo com a Figura 2, o estado do RS atingiu até o presente momento 84% das PVHA diagnosticadas, tendo um gap de 6% para o atingimento da primeira meta. A segunda coluna mostra 64% das pessoas diagnosticadas em TARV, sendo o maior gap de 26% e por fim a última coluna apresenta um gap de 1%. Entretanto, se levarmos em conta o apresentado anteriormente em relação à prevalência de HIV entre gestantes (cerca de 3,4 x maior que a taxa nacional e quase duas vezes a da região sul) e a falta de informações epidemiológicas consistentes, projeta-se que a primeira coluna esteja subdimensionada para o RS. Isso posto, podemos também pressupor que as outras colunas que compõem as metas do 90-90-90 estejam superestimadas.
O número de diagnósticos é obtido a partir dos casos notificados no SINAN, do número absoluto de PVHA em TARV (SICLOM), e com CV suprimida (SISCEL) transformados em porcentagem do total de PVHA estimado pela primeira coluna.
Por outro lado, se os valores forem comparados aqueles calculados para 2013 (Boletim Epidemiológico do RS, 2015) e que não foram considerados as observações explícitas no parágrafo anterior, pode-se dizer que o gap no primeiro degrau foi reduzido em 0,2%, que do segundo para o quinto degrau o gap foi reduzido em 12,6% e deste para o sexto degrau, em 18,7%. A partir da análise da cascata de PVHA que retrata a situação da PVHA no estado, evidenciamos a necessidade de incrementar esforços em algumas áreas. É indispensável o desenvolvimento de projetos e pesquisas que ofereçam dados de prevalência do HIV entre os gaúchos. O aprimoramento deste dado nos permitirá uma visão mais realista do que estamos oferecendo em termos de estrutura e processo de atenção às PVHA (diagnósticos, vínculos, retenção) e dos resultados obtidos (pessoas em TARV e com CV suprimida), caracterizando melhor o perfil da epidemia. Os dados levantados nas demais colunas mostram a necessidade de melhorias nos serviços de saúde, devendo ser estabelecido estratégias focadas no indivíduo (gestão da clínica). Para seguir avançando no diagnóstico precoce da infecção, é fundamental a ampliação da oferta e do acesso aos testes rápidos de HIV na rede de serviços, especialmente em livre demanda. Outra ferramenta que potencializará o enfrentamento da Aids no estado do RS é a implantação e implementação da Linha de Cuidado (LC) para as Pessoas Vivendo com HIV/AIDS e outras DST, estratégia que deve ser tratada como prioritária, considerando ser um instrumento norteador para os municípios na organização das redes de atenção à saúde, apresentando diretrizes e recomendações gerais para subsidiar a definição das atribuições entre os níveis de atenção, com enfoque para o compartilhamento do cuidado entre Atenção Básica (AB) e Serviço Especializado (SAE). A diretriz do Ministério da Saúde de diagnosticar e tratar não deve ser a única estratégia de acesso à população, outras ações conjuntas devem ser intensificadas como uma política de prevenção pautada em acabar com a transmissão vertical, pensar novas estratégias de divulgação e acesso aos preservativos e gel lubrificante, maior divulgação e disponibilização da profilaxia pré-exposição (PEP), programas voltados para população chave que incluí: profissionais do sexo, gays, homens, que fazem sexo com homens, travestis e transexuais, usuários de drogas e moradores de rua, ressaltando a importância do trabalho vinculado a luta contra a discriminação, o estigma e ao preconceito.

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DE TRANSMISSÃO VERTICAL, 2014 Brasília – 2015. Ano IV – nº 01 da 27ª à 53ª semana epidemiológica – julho a dezembro de 2014. ISSN 1517 1159. B O L E T I M. EPIDEMIOLÓGICO. HIV AIDS. NOSYK, B.; MONTANER, J. S. G.; COLLEY, G.; LIMA, V. D.; CHAN, K.; HEATH, K. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect. Dis., [S.l.], v. 14, n. 1, p. 40-9, jan. 2014 Resolução CIB/RS 235/2014 – disponível em: http://www.saude.rs.gov.br/upload/1400262799_cibr235_14.pdf. acesso em: 15/11/2016 às 12:16 SAÚDE, Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Boletim . EPIDEMIOLÓGICO HIV AIDS e SÍFILIS. Nº 01, DEZEMBRO 2015 São Paulo, SP. GUIA BÁSICO DE PREVENÇÃO COMBINADA O Que É? Como Fazer? Onde Saber Mais? Ano: 2016

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